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门急诊病历

2025-01-21

门急诊病历数据集样例数据（注：患者基本信息相关字段关联自患者基本信息数据集。）

病人ID门急诊号挂号类型就诊类型姓名性别出生日期年龄就诊状态就诊时间就诊科室就诊医生主诊断编码主诊断名称挂号状态挂号类型病案号到院方式目前病情状态预检分诊主诉现病史既往史流行病学史个人史家族史月经史药敏史婚育史生育史过敏史体格检查专科检查实验室检查阴超评估筛查辅助检查结果重点病种诊断嘱托性医嘱及复诊检查内容健康教育指导复诊时间去向离开诊室时间
3006***4712134***6008普通急诊挂号普通急诊挂号邹*女性1988-10-**35初诊2023-06-01 02:40:35发热门诊林*娟J06.900急性上呼吸道感染普通急诊挂号已诊R213***86
非紧急
发热、咽痛1天于1天前无明显诱因出现发热、咽痛，体温最高38.7℃，伴头痛、全身酸痛、乏力，无鼻塞、流涕，无咳嗽、咳痰、味嗅觉减退。无呼吸困难，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻症状，无尿频、尿急、尿痛。未在外院诊治，反复发热，故来我院发热门诊就诊。停经12周。平素健康状况良好。
居住于福建省厦门，无烟酒嗜好。无家族性遗传性疾病史。

已婚。
未发现体温:38.7℃,脉搏:116次/分呼吸:-次/分血压:117/72mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，表情安静，检查合作。全身皮肤黏膜色泽正常，无皮疹及皮下出血点。咽部充血，双侧扁桃体无肿大。胸廓对称，呼吸运动正常，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音和胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正常，心率：100次/分，心律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹肌软，全腹无压痛、反跳痛。


心理:平稳营养:良好疼痛:无功能障碍:无暂缺
1.急性上呼吸道感染 2.妊娠状态1.注意休息，多饮水，避免受凉及过度劳累，确保睡眠充足，保持室内空气流通，外出戴防护口罩，勤洗手。 2.服药期间禁止饮酒及食用含酒精食物。 3.如若出现呼吸困难、气促、服药后体温＞38.5℃超过3天、原有基础疾病加重等，及时返院就诊。吸烟史√无□有：吸烟量：支 / 天，烟龄 :□劝阻吸烟□吸烟指导健康教育指导√饮食指导 □功能锻炼 □营养指导 □伤口护理 √用药指导 √运动与休息□用眼卫生 □特殊体检指导 □疼痛指导 □预防跌倒指导
门诊随诊2023-06-01 02:44:00
3007***5142205***9018普通急诊挂号普通急诊挂号翁*英女性1993-12-**30初诊2023-06-01 02:46:53发热门诊林*娟J06.900急性上呼吸道感染普通急诊挂号已诊R220***69
非紧急
发热1天于1天前无明显诱因出现发热，体温最高37.7℃，伴乏力，无鼻塞、流涕，偶有咳嗽、咳痰，无味嗅觉减退。无呼吸困难，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻症状，无尿频、尿急、尿痛。未在外院诊治，反复发热，故来我院发热门诊就诊。停经37周。平素健康状况良好。
居住于福建省厦门，无烟酒嗜好。无家族性遗传性疾病史。

已婚。
未发现体温:37.7℃,脉搏:93次/分呼吸:-次/分血压:131/75mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，表情安静，检查合作。全身皮肤黏膜色泽正常，无皮疹及皮下出血点。咽部充血，双侧扁桃体无肿大。胸廓对称，呼吸运动正常，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音和胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正常，心率：100次/分，心律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹肌软，全腹无压痛、反跳痛。


心理:平稳营养:良好疼痛:无功能障碍:无暂缺
1.急性上呼吸道感染2.妊娠状态1.注意休息，多饮水，避免受凉及过度劳累，确保睡眠充足，保持室内空气流通，外出戴防护口罩，勤洗手。 2.服药期间禁止饮酒及食用含酒精食物。 3.如若出现呼吸困难、气促、服药后体温＞38.5℃超过3天、原有基础疾病加重等，及时返院就诊。吸烟史√无□有：吸烟量：支 / 天，烟龄 :□劝阻吸烟□吸烟指导健康教育指导√饮食指导 □功能锻炼 □营养指导 □伤口护理 √用药指导 √运动与休息□用眼卫生 □特殊体检指导 □疼痛指导 □预防跌倒指导2023-06-05门诊随诊2023-06-01 02:49:00
3007***4692214***8005普通号普通号卢*彬女性1966-12-**57初诊2023-06-01 07:35:02外科曾*武Z51.101手术前恶性肿瘤化学治疗普通号已诊R221***68
非紧急
乳腺癌，要求入院化疗。乳腺癌，要求入院化疗，无发热，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气促，无腹胀、腹痛，无尿频、尿急、尿痛等不适。







未发现神志清楚，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，未闻及心脏杂音，腹平软，无压痛、反跳痛。



暂缺。
手术前恶性肿瘤化学治疗1.按期入院治疗。2.如有不适或病情变化，及时就诊。3.欢迎关注“厦门市妇幼保健院”微信公众号，可以门诊预约、充值、报告单查询、导诊等。4.门诊预约电话：96166。本医师门诊时间：每周一下午。欢迎预约。吸烟史√无□有：吸烟量：支 / 天，烟龄 :□劝阻吸烟□吸烟指导健康教育指导√饮食指导 □功能锻炼 □营养指导 □伤口护理 √用药指导 √运动与休息□用眼卫生 □特殊体检指导 □疼痛指导 □预防跌倒指导
住院治疗2023-06-01 07:36:00