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入院记录

2025-01-21

结构化入院记录（注：患者基本信息相关字段关联自患者基本信息数据集。）

住院号入院时间科室床号年龄婚姻状况职业病历陈述者关系可靠程度初步诊断入院诊断入院情况主诉现病史既往史个人史家族史婚育史月经史预防接种史妊娠史产前检查体格检查_生命体征体格检查_描述专科情况辅助检查病史摘要诊疗计划
4244***012023-03-10 04:46:16新生儿科(病区)X4671分钟

父亲父亲可靠1.新生儿肺炎 2.新生儿呼吸性酸中毒1.新生儿肺炎 2.新生儿呼吸性酸中毒
生后气促71分钟。患儿系G1P1，胎龄39周+3天，于2023-03-10 03:35在本院产科顺娩，出生体重3330g，无胎儿宫内窘迫史，否认产伤，无胎膜早破，羊水清，胎盘未见异常、脐带绕颈1周、松，出生Apgar评分1分钟为10分，5分钟10分，10分钟为10分。其母孕期无特殊疾病。入院前71分钟（生后）出现气促，无呼吸暂停、呻吟，无抽搐、尖叫，无呕吐、腹胀等，予保暖、清理呼吸道、吸氧等处理后，气促较前缓解不明显，拟“新生儿肺炎”收入院。生后未开奶，小便未排。
胎次:1 产次:1 胎龄:39周+3天 是否多胎:否  早产:0周+0天 早产原因:不详过期产:0周+0天  出生体重: 3330g   出生窒息:无      出生地点:本院 接生人员：医务人员   喂养方式：未开奶父亲年龄37岁，职业个体经营者，健康状况良好，血型不详。母亲年龄30岁，职业医学博士，健康状况良好，血型O型。

乙肝疫苗 未接种。疾病史 无  用药史 无
T:37℃P:144次/分R:58次/分身长:49cm体重:3330克营养状况:良好神志:清楚反应:欠佳哭声:低弱面色:红润呻吟:无皮肤黄染:无部位:无出血点/瘀斑：无部位：无头围:34.5cm前囟:平软 1.5 X 1.5cm后囟:0.5X0.5cm骨缝:无分离血肿:无血肿产瘤:无产瘤呼吸节律:急促吸凹:轻度呼吸运动:对称肺:双肺呼吸音粗，闻及痰鸣音心音:有力心律:齐杂音:未闻及杂音腹:平软肝肋下:1.5cm剑突下:1cm脾:未及cm肠鸣音:正常瞳孔:等大等圆凝视:无眼震:无球结膜水肿:无对光反射:灵敏四肢:活动少肌张力:降低原始反射:引出不全外生殖器:双侧睾丸已降至阴囊其他(畸形):无。

1.患者黄文雅之子，男，71分钟 ，以"生后气促71分钟。"为主诉入院。患儿系G1P1，胎龄39周+3天，于2023-03-10 03:35在本院产科顺娩，出生体重3330g，无胎儿宫内窘迫史，否认产伤，无胎膜早破，羊水清，胎盘未见异常、脐带绕颈1周、松，出生Apgar评分1分钟为10分，5分钟10分，10分钟为10分。其母孕期无特殊疾病。2.查体：T： 37℃,P： 144次/分,R： 58次/分，神志清楚，反应可，哭声尚响，肤色尚红润，呼吸急促，见轻度吸气性三凹征，双肺呼吸音粗，闻及少许痰鸣音。心音有力，律齐，无杂音。腹平软，肝脾肋下未触及肿大。肠鸣音正常。四肢肌张力稍低，拥抱反射引出不完全。  3.辅助检查：血气分析回报：PH：7.318，PaCO2：46.9mmHg，PaO2：73.1mmHg，BEecf：-2.60mmol/L，HCO3：23.5mmol/L，lac：1.9mmol/L。血糖: 3.6mmol/l。
4244***012023-03-10 08:39:55产前诊断科100141岁已婚无业人员陈美莉本人可靠1.G2P1 16+6周宫内妊娠状态 2.高龄经产妇妊娠监督 3.孕产妇产前筛查的超声波异常所见 4.乙肝表面抗原携带者 5.瘢痕子宫1.G2P1 16+6周宫内妊娠状态 2.高龄经产妇妊娠监督 3.孕产妇产前筛查的超声波异常所见 4.乙肝表面抗原携带者 5.瘢痕子宫
停经16+6周，要求产前诊断末次月经2022-11-12,预产期 2023-08-19。停经30天自测尿妊娠试验阳性，渐出现恶心、食欲减退等早孕反应，持续约1月自行缓解。孕期建卡，定期产检，停经12+4周我院彩超：宫内单活胎，头臀长约6.4cm，胎儿NT值为1.1mm。因高龄，建议产前诊断。现停经16+6周，今日彩超示宫内单活胎，约孕17+3周，胎儿肠管回声稍增强，范围约1.6×1.0cm，现无发热，无腹痛及腹部紧绷感，无阴道流水、阴道流血等不适，要求产前诊断。门诊拟"1.G2P1 16+6周宫内妊娠状态 2.高龄经产妇妊娠监督 3.孕产妇产前筛查的超声波异常所见 4.乙肝表面抗原携带者 5.瘢痕子宫"收治入院。自停经以来，否认阴道流血、保胎史，否认毒物、放射线等接触史，否认猫狗等宠物接触史，精神尚可，食欲尚可，睡眠良好，大小便正常，孕前体重54kg，目前体重56.4kg。10余年前发现乙肝表面抗原携带，不定期随访肝功能正常；2013年于厦门第一医院行子宫下段横切口剖宫产术。平素健康状况良好,否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，预防接种史不详，过敏史：未发现。否认输血史、外伤、中毒及否认其他手术史。出生在原籍，生活居住条件可。无业人员，否认疫水疫区接触史，否认放射线及特殊毒物接触史，否认烟酒等不良嗜好，否认不洁性生活史父亲因食道癌病故，母亲及一姐姐一弟弟体健。否认家中其他成员有类似病史，否认家族中遗传性疾病史及恶性肿瘤病史，否认家族中"肝炎、肺结核"等传染病史。29岁结婚，丈夫体健，否认近亲婚配，夫妻关系和睦。13岁初潮，周期30天，持续5天，经量一般，色暗红，无痛经史，末次月经2022-11-12。


T：36.5℃P：88次/分R：20次/分BP：130/71mmHg神志清楚，发育正常，营养一般，无贫血外观，无消瘦外观，自主体位，对答切题，检查合作。。皮肤、粘膜无黄染、发绀，无出血点，未见肝掌、蜘蛛痣。双侧耳前、耳后、颏下、颌下、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布正常,五官端正，眼睑无浮肿、下垂，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻无畸形，无鼻翼扇动，鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，鼻粘膜正常，无脓性分泌物，副鼻窦区无压痛。口唇无苍白、发绀，口腔粘膜无出血点、溃疡，齿龈无红肿、溢脓。舌体大小正常，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体无红肿。颈静脉无怒张，颈软、无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓胸廓有对称，无畸形、无胸壁静脉曲张、胸骨无压痛。双乳对称，双乳头凸，未扪及肿块。双侧呼吸平稳，触觉语颤无异常，无胸膜摩擦感。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，范围1cm，未触及震颤，心界叩诊无扩大，心率88次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹稍膨隆,无腹壁静脉曲张，耻骨联合上两横指处可见一长约12cm陈旧性横行手术疤痕。腹肌软、无压痛反跳痛，肝脾肋下触诊不满意。肝肾区无叩痛，肠鸣音４次/分。肛门无畸形、外生殖器无畸形。脊柱生理弯曲度存在、无畸形，无叩击痛，活动自如。四肢肌力、肌张力正常，关节无红肿，双下肢无浮肿，双侧膝腱反射对称存在，巴氏征、克氏征等病理反射未引出。腹围80cm，宫高15cm，胎心率142次/分，10分钟内未扪及宫缩，宫口未查，胎膜未破。


4236***012023-03-01 09:19:16外科(病区)161650岁已婚其它洪穗香本人可靠1.右侧乳房肿物性质待查 2.左乳房结节囊肿1.右侧乳房肿物性质待查 2.左乳房结节囊肿
发现双乳肿物1周患者于入院前1周体检发现双乳肿物，右乳外上肿物 BI-RADS 4A类。无发热、乳房红肿，无乳头溢液、腋窝肿块、乳头瘙痒，无骨骼酸痛、手臂肿胀、胸背疼痛，无咳嗽、胸闷、气促，无粘液血便、腹胀、腹痛、眼黄、尿黄，无消瘦、乏力等不适。入院前未治疗。3天前就诊我院，超声检查示：左乳内侧等回声结节。为进一步治疗，门诊拟“乳房结节”收住院。发病以来，食欲尚可，睡眠好，精神尚可，大便正常，小便正常，体重无明显变化。否认高血压病史，否认糖尿病病史，否认冠心病病史，否认结核病史，否认肝炎病史，否认手术史，否认重大外伤史，否认中毒史，否认输血史，未发现食物及药物过敏史。出生在原籍，生活居住条件可。否认疫水疫区接触史，否认放射线及特殊毒物接触史，无烟酒嗜好，否认冶游史，规律接种。父母均体健，否认家族中遗传性疾病，否认家族成员中有“乳腺癌”史，否认家族有其他恶性肿瘤病史。23岁时分娩第1孩，共2孩，共哺24个月，双乳乳汁量中量，否认“乳腺炎”病史。配偶及孩子均体健，夫妻关系和睦。14岁（3-4天/30天），LMP2023.02.17，无阴道异常排液、流血。


T：36.2℃P：76次/分R：18次/分BP：130/93mmHg神志清醒，发育正常，营养一般，无消瘦，正常外观，表情自如，步行入院，自主体位，对答切题，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染，无皮疹、瘀点、瘀斑。未见肝掌、蜘蛛痣。双侧耳前、耳后、颏下、颌下、滑车上、腹股沟等浅表淋巴结未触及，腋窝、锁骨上淋巴结见专科情况。头颅无畸形，五官端正，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，乳突区无压痛，听力正常，外耳道无脓性分泌物。鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻中隔无偏曲，鼻粘膜正常，副鼻窦无压痛。口唇无苍白、发绀，口腔粘膜无出血点、溃疡，齿龈无红肿、溢脓，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，未见颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称、无畸形、无胸壁静脉曲张，胸骨无压痛。双侧呼吸平稳，触觉语颤无异常，无胸膜摩擦感。叩诊呈清音，双肺呼吸音轻，未闻及干、湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动点位于左侧第4肋间乳线外0.6cm处，未扪及震颤，叩诊心界无扩大，心率76次/分，节律齐，A2>P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。全腹无压痛，无反跳痛，无腹肌紧张，未触及异常包块。肝脾肋下未触及肿大，胆囊未触及，墨菲氏征阴性，双肾未触及。叩诊呈鼓音，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性。肠鸣音4次/分，未闻及振水音及血管杂音。肛门无畸形，外生殖器无畸形。脊柱无弯曲，无畸形，棘突无叩击痛，活动自如。四肢形态及关节活动正常。神经系统生理反射存在，病理反射未引出。双乳外形对称，双乳皮肤未见红肿，未见酒窝征，未见橘皮样改变，双乳头无凹陷、糜烂、朝向异常。右乳10点距乳头约2cm处扪及一肿物，大小约5×4cm，肿物质韧，边界清，无压痛，活动好。左乳房未扪及肿物。挤压双乳头无溢液 。双侧腋窝未及肿大淋巴结。双锁骨上未及肿大淋巴结