死亡病程记录
2025-01-21
住院病程数据集（注：住院病程数据集主要包括首次病程、日常病程、上级查房、阶段小结、会诊记录、抢救记录、出院前病程、死亡病程、术前小结等，患者基本信息相关字段关联自患者基本信息数据集。）
| 住院号 | 姓名 | 科室 | 床号 | 病程类型 | 记录内容 | 记录日期 | 记录医生 | 主任医师 | 主治医师 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1940***09 | 苏*真 | 外科(病区) | 1618 | 首次病程记录 | 病例特点： 患者苏燕真，女，31岁，以““右乳癌”术后5月余，入院化疗”为主诉入院。 1.主要病史: 患者缘于入院5月余前因“发现右乳肿物4周”行巴德穿刺活检明确为乳腺癌，遂行“右乳癌保乳术+右侧腋窝前哨淋巴结活检术”，病理：右乳癌保乳术标本：浸润性导管癌Ⅱ级（肿瘤大小2.3×2×1.8cm），脉管未见癌栓，间质广泛淋巴细胞浸润，周围腺体呈腺病样改变，边切缘未见癌累及，右腋窝前哨淋巴结未见癌转移0/3。免疫组化：（1510075）ER（10％＋，弱），PR（-），CK5/6（-），Ki-67（60％+），Her-2（3＋），P53（50％＋），P63（－），SMMHC（－），E-ca（＋),Gata3（＋），EGFR（＋）。有化疗指征，于2015-09-15行EC（表阿霉素 90mg/m2 d1 环磷酰胺 600mg/m2 d1 q21天 ×4周期）→T×4周期+H方案第1周期化疗，化疗过程顺利，出现骨髓抑制，予G-CSF治疗后好转。今为行术后第8周期化疗，就诊我院，门诊拟“右乳癌术后”收住院。发病以来，食欲尚可，睡眠好，精神尚可，大便正常，小便正常，体重无明显变化。 2.体征: T:36.2 ℃，P: 72次/分，神志清楚，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。双乳外形基本对称，右腋窝及右乳可见手术疤痕，愈合可。双乳皮肤未见红肿、橘皮样改变、酒窝征，双乳头无凹陷、糜烂、朝向异常。双乳扪及肿物。挤压双乳头无溢液。双侧腋窝及双锁骨上未扪及肿大淋巴结。 3.辅助检查: 术后病理：右乳癌保乳术标本：浸润性导管癌Ⅱ级（肿瘤大小2.3×2×1.8cm），脉管未见癌栓，间质广泛淋巴细胞浸润，周围腺体呈腺病样改变，边切缘未见癌累及，右腋窝前哨淋巴结未见癌转移0/3。免疫组化：（1510075）ER（10％＋，弱），PR（-），CK5/6（-），Ki-67（60％+），Her-2（3＋），P53（50％＋），P63（－），SMMHC（－），E-ca（＋),Gata3（＋），EGFR（＋）。 初步诊断: 右乳浸润性导管癌（pT2N0（sn）M0，IIA期）。 诊断依据: 根据既往病史、术后病理可明确诊断。 鉴别诊断:诊断明确，无需鉴别。 诊疗计划:1.入院后给予二级护理、普食，予完善相关检查：血常规、尿常规、心电图、肝肾功电解质、胸部正位片等检查。2.积极化疗前准备，若无特殊，备行化疗。 | 2016-02-05 | 林*杰 | ||
| 3659***01 | 陈*芸 | 妇科二区 | 1813 | 日常病程记录 | 适才接检验科危急值报告示：抗丙型肝炎病毒抗体阳性。予完善丙型肝炎RNA测定。 | 2021-03-01 | 黄*妮 | ||
| 2641***01 | 陈*琼 | 产科五区 | 1326 | 上级查房记录 | 术后第1天，产妇精神好，无畏冷、发热，无诉头晕、头痛、眼花，无恶心、呕吐，无胸闷、心悸、气促等不适，留置尿管畅，尿色清，肛门未排气，术后阴道出血少，色暗红，目前可少量进食，无腹胀。术后血糖波动于4.0-4.7mmol/L。血压波动在105-119/63-94mmHg，心率波动于75-96次/分，血氧波动于98-99%，查体：T：36.5℃，P：88次/分，R：20次/分，Bp:124/70mmHg,神清，双乳无肿胀，有少许乳汁分泌，心肺听诊无异常，腹部切口敷料干燥，宫底脐下一横指，轮廓清，质硬，无压痛，肠鸣音4次/分，恶露量少，色暗红，无异味，双下肢无水肿。入院查血常规、CRP、血凝四项未见异常，阴道微生态：清洁度 Ⅱ度。沙眼衣原体检查：阴性。胎盘拭子：无细菌生长。B族溶血性链球菌培养 阴性。血型鉴定：O型，RH(D)阳性。红细胞抗体筛查 阴性。HBsAg、HIV、RPR、HCV均阴性.黄慧珍主任医师查房：根据病史、症状、体征及术中情况，目前诊断明确： 1.G1P2 36+2周宫内妊娠LOA/ROA剖宫娩 2.双胎妊娠（DCDA） 3.胎膜早破 4.早产不伴自然临产的剖宫分娩 5.妊娠期糖尿病 6.脐带缠绕(双胎之一） 7.体外受精—胚胎移植术后 8.早产儿 。治疗上：1.患者昨日术后至今生命征尚平稳，宫缩好，阴道流血少，考虑病情稳定，迁出MICU予改一级护理。产妇系双胎妊娠，妊娠期糖尿病，增加感染几率，故抗生素预防感染可适当延长至术后48小时内停用，故今继续给予抗生素预防感染、补液、促宫缩治疗。嘱勤翻身，活动下肢，下午输液毕尿管拔除后适当下床活动，促进肠蠕动恢复，防止肠粘连，预防下肢深静脉血栓形成。新生儿送新生儿科，嘱产妇2-3小时挤奶一次，避免乳胀。指导产后糖尿病饮食，继续监测轮廓血糖。继续监测体温波动，注意腹部切口及子宫复旧情况。出入量平衡，今日予停测。 | 2017-11-14 | 黄*珍 | 崔* | |
| 3055***06 | 郑*轩 | 儿内科二区 | 822 | 阶段小结 | 患者 郑雨轩，女，14岁，38.5 Kg，以“ 反复浮肿蛋白尿12年3个月，再发1天。”为主诉入院。患儿2013年1月21日于厦门市海沧医院肾穿刺活检病理回报：肾小球轻微病变。先后予强的松、环孢素A、他克莫司、吗替麦考酚酯等免疫抑制剂治疗，尿蛋白反复，2014年12月29日在我院行肾穿检查病理报告：微小病变性肾病伴IgA沉积，2017年05月31日在上海复旦儿科医院肾穿检查病理回报：局灶节段性肾小球硬化。2018-01-09至01-31于上海复旦儿科医院予美罗华冲击治疗两次，尿蛋白转阴，口服甲泼尼龙片、他克莫司胶囊、吗替麦考酚酯治疗。期间有反复浮肿、蛋白尿于我院住院治疗，间断补充白蛋白。入院前1天患儿再次出现双眼睑及双下肢浮肿，伴头晕、恶心，无黑朦、视物模糊，遂就诊本院门诊，为求进一步诊治，拟“肾病综合征”收住入院。入院查体：T: 36.4℃，P: 102次/分，R: 96次/分，BP: 111 /80 mmHg，未吸氧下SpO2：96 %，神志清楚，反应好，营养良好,肤色正常，眼睑浮肿，咽不红，扁桃体无红肿，未见三凹征，双肺呼吸音 粗，未闻及干湿性罗音。心率:102 次/分,心音 有力，律齐，未闻及杂音。肝区肋下未及，脾区肋下未及。肢端暖，CRT正常，巴彬斯基征(-)，克氏征(-)，布氏征(-)。双下肢凹陷性水肿。入院辅助检查:（2020-06-18，本院）：常规生化全套(空腹)：谷丙转氨酶 14.0 U/L，总蛋白 34.6 g/L，白蛋白 9.5 g/L，钾 4.46 mmol/L，谷草转氨酶 18.0 U/L，钠 139.6 mmol/L，氯 105.0 mmol/L，钙 1.94 mmol/L，镁 1.10 mmol/L，磷 1.76 mmol/L，甘油三酯 15.80 mmol/L，总胆固醇 16.57 mmol/L，高密度脂蛋白 1.09 mmol/L，乳酸脱氢酶 190 U/L，肌酸激酶 67 U/L，低密度脂蛋白 2.53 mmol/L，肌酸激酶同工酶 60 U/L，葡萄糖 5.25 mmol/L，尿素氮 8.72 mmol/L，肌酐 145.5 umol/L。24小时尿蛋白测定：24小时尿蛋白 2.96 g/24h尿，总尿量 2450.00 mL。尿干化学分析+尿外观检查：白细胞 5 /HP，红细胞 5 /HP，葡萄糖 1+(100) mg/dL，尿隐血 1+(少量) ，蛋白 3+(300) mg/dL，白细胞 阴性(-)。CRP+血常规五分类：C-反应蛋白 2.07 mg/L，白细胞 10.36 10^9/L，血红蛋白 142.0 g/L，血小板 463 10^9/L，淋巴细胞比率 27.40 %，中性粒细胞比率 64.30 %。凝血筛查：凝血酶原时间 10.40 sec，部分活化凝血活酶时间 36.3 sec，凝血活酶时间 13.4 sec，纤维蛋白原 6.29 g/L，国际标准化比值 0.96。入院诊断：1.原发性肾病综合征（激素依赖，频复发，局灶节段性肾小球硬化） 2.急性肾损伤（2期） 3.2型糖尿病 4.低钙血症。入院初步治疗：监测生命体征，低盐、低脂、优质蛋白饮食。予复方磺胺甲恶唑片口服预防感染、甲泼尼龙片（16mg qod)口服治疗、他克莫司抑制免疫反应，补充白蛋白，补充钙剂，予肝素钠抗凝，辛伐他汀调整血脂等对症治疗。治疗包括以下多个方面：肾病及肾功能、抗感染、循环、尿量、内环境、消化道、凝血功能、血糖等。1.肾病及肾功能方面：入院后予甲泼尼龙片（16mg qod)联合他克莫司（1mg qd)口服治疗。住院期间监测24小时尿蛋白：（6.21）40.88g/24h尿，（7.1）24.68g/24h尿，（7.8）24.53g/24h尿，(7.14) 0.68g/24小时尿。经治疗24h尿蛋白仍高。2020-6-22尿素氮 8.93 mmol/L,肌酐 90.0umol/L。2020-6-24尿素氮 8.91 mmol/L，肌酐 77.2 umol/L。2020-6-27尿素氮 11.95 mmol/L，肌酐 153.3 umol/L，予补充白蛋白，调整甲强龙剂量至 16mg bid，停用复方磺胺甲恶唑片。2020-6-29尿素氮 9.58 mmol/L，肌酐 155.6 umol/L。2020-7-03尿素氮 10.06 mmol/L，肌酐 85.1 umol/L，内生肌酐清除率61.3ml/min.1.73m2。2020-7-07尿素氮 8.40 mmol/L，肌酐 81.3 umol/L。2020-07-12尿素氮 7.28 mmol/L。肌酐 63.6 umol/L。监测他克莫司血药浓度：2020-07-09，普乐可复Fk506(外送)：普乐可复(FK506) <0.43 ng/ml，偏低。7.13他克莫司加量至1.5mg qd。2.抗感染方面：入院后体温正常，监测血常规、CRP等感染指标大致正常。2020-06-19，CRP+血常规五分类：C-反应蛋白 1.28 mg/L，白细胞 12.14 10^9/L，血红蛋白 138.0 g/L，血小板 445 10^9/L，中性粒细胞比率 68.70 %。2020-06-19，PCT定量检测（全血）：0.13 ng/mL。2020-06-29，CRP+血常规五分类：C-反应蛋白 <0.50 mg/L，白细胞 15.02 10^9/L，血红蛋白 124.0 g/L，血小板 474 10^9/L，中性粒细胞比率 88.40 %。2020-07-07，CRP+血常规五分类：C-反应蛋白 <0.50 mg/L，白细胞 11.04 10^9/L，血红蛋白 119.0 g/L，血小板 322 10^9/L，中性粒细胞比率 63.20 %。2020-07-12，CRP+血常规五分类：C-反应蛋白 1.51 mg/L，白细胞 13.95 10^9/L，血红蛋白 124.0 g/L，血小板 303 10^9/L，中性粒细胞比率 85.20 %。2020-06-22，细菌培养及鉴定（中段尿）：>3种细菌生长，包含无乳链球菌。存在“泌尿道感染”。加用青霉素抗感染（6.23-7.3）11天。6.28停用复方磺胺甲恶唑片避免加重肾脏损害。2020-07-03复查尿培养加菌落计数：大肠埃希菌 阳性，阿莫西林+克拉维酸 S，大肠埃希菌 约1万CFU/ML；哌拉西林+他唑巴坦 S，大肠埃希菌 氨苄西林+舒巴坦 I，大肠埃希菌 氨苄西林 R，大肠埃希菌 复方磺胺甲恶唑 R，为多重耐药菌。予上报多重耐药，根据药敏，停用青霉素钠，改为阿莫西林克拉维酸钾静滴抗感染（7.4-7.13）10天；7.8、7.12两次尿培养回报阴性。3.循环情况：入院血压波动于102-127/68-86mmHg。2020-06-22常规心电图1、窦性心律。2、正常心电图。2020-06-23无创心输出量测定：FTc:381MS,CI：3.2L/min/m2，SVI：33ml/cm2，提示前负荷正常，心输出量下降，外周血管阻力升高。7.9加用辅酶Q10营养心肌。2020-07-12生化肌酸激酶同工酶 82 U/L，2020-07-13复查心电图：窦性心率，正常心电图。4.利尿治疗和尿量监测：入院后间断给予呋塞米利尿治疗，间断给予氢氯塞嗪、螺内酯口服利尿，尿量在1050-3060ml/24h之间。 5.内环境：定期监测肝功能正常；白蛋白：持续低蛋白血症（6.22：18.8g/L→6.27：10.1g/L→6.29：25.7g/L→7.03：9.8g/L→7.07：12.0g/L→7.12：10.1g/L），间断予输注白蛋白治疗。电解质：6.22钾 2.97 mmol/L，予口服氯化钾缓释片补钾治疗2天，后定期监测电解质提示血钾正常。2020-06-19，急诊电解质：钙 1.69 mmol/L，镁 1.09 mmol/L，二氧化碳 20.8 mmol/L。2020-06-22，常规生化全套：总蛋白 36.1 g/L，白蛋白 18.8 g/L，球蛋白 17.3 g/L，钾 2.97 mmol/L，白球比例 1.09 ，氯 110.9 mmol/L，钙 1.88 mmol/L，甘油三酯 8.05 mmol/L，总胆固醇 10.90 mmol/L，高密度脂蛋白 0.92 mmol/L，载脂蛋白B 2.19 g/L，载脂蛋白A1：B 0.57 ，肌酸激酶 27 U/L，低密度脂蛋白 4.36 mmol/L，尿素氮 8.93 mmol/L，肌酐：90.0umol/L。2020-06-24，肾功能检查+电解质检查：钙 1.93 mmol/L，二氧化碳 16.9 mmol/L，尿素氮 8.91 mmol/L，胱抑素C 1.93 mg/L，肌酐：77.2umol/L。2020-06-27，肝功能+肾功能检查+电解质检查：总蛋白 36.7 g/L，白蛋白 10.1 g/L，钾 3.45 mmol/L，白球比例 0.38 ，钙 1.99 mmol/L，二氧化碳 18.2 mmol/L，尿素氮 11.95 mmol/L，肌酐 153.3 umol/L，胱抑素C 2.19 mg/L，胆碱酯酶 14755 U/L。2020-07-03，肝功能+肾功能检查+电解质检查：总蛋白 31.2 g/L，白蛋白 9.8 g/L，白球比例 0.46 ，钙 1.88 mmol/L，二氧化碳 18.2 mmol/L，尿素氮 10.06 mmol/L，肌酐 85.1 umol/L，胱抑素C 2.07 mg/L，胆碱酯酶 14002 U/L。2020-07-07，常规生化全套：总蛋白 31.4 g/L，白蛋白 12.0 g/L，球蛋白 19.4 g/L，白球比例 0.62 ，氯 112.2 mmol/L，钙 1.85 mmol/L，二氧化碳 19.4 mmol/L，甘油三酯 5.37 mmol/L，总胆固醇 11.73 mmol/L，载脂蛋白A1 1.86 g/L，载脂蛋白B 2.49 g/L，载脂蛋白A1：B 0.75 ，肌酸激酶 37 U/L，低密度脂蛋白 7.70 mmol/L，肌酸激酶同工酶 36 U/L，尿素氮 8.40 mmol/L，肌酐 81.3 umol/L。2020-07-12，常规生化全套：总蛋白 31.5 g/L，白蛋白 10.1 g/L，白球比例 0.47 ，钙 1.91 mmol/L，镁 0.72 mmol/L，二氧化碳 18.6 mmol/L，甘油三酯 4.09 mmol/L，总胆固醇 12.99 mmol/L，载脂蛋白A1 1.99 g/L，载脂蛋白B 2.68 g/L，低密度脂蛋白 9.54 mmol/L，肌酸激酶同工酶 82 U/L。肌酐 63.6 umol/L。6.消化道情况：患儿入院后有反复诉腹痛情况，考虑与患儿长期口服激素和免疫抑制剂等药破坏胃黏膜，7.3加用磷酸铝凝胶口服保护胃粘膜。7.凝血功能监测：入院后予以肝素钠抗凝，6.23加用尿激酶联合肝素钠抗凝治疗，定期监测凝血功能正常。 2020-06-24，D-二聚体+凝血筛查：D-二聚体测定 77.00 ng/mL，凝血酶原时间 9.80 sec，部分活化凝血活酶时间 31.9 sec，凝血活酶时间 15.8 sec，纤维蛋白原 3.99 g/L，国际标准化比值 0.91，正常。2020-06-29，D-二聚体+凝血筛查：D-二聚体测定 18.00 ng/mL，凝血酶原时间 10.30 sec，部分活化凝血活酶时间 30.3 sec，凝血活酶时间 15.9 sec，纤维蛋白原 3.70 g/L，国际标准化比值 0.95，正常。2020-07-03，D-二聚体+凝血筛查：D-二聚体测定 21.00 ng/mL，凝血酶原时间 10.20 sec，部分活化凝血活酶时间 33.7 sec，凝血活酶时间 15.4 sec，纤维蛋白原 4.26 g/L，国际标准化比值 0.94。2020-07-07，D-二聚体+凝血筛查：凝血活酶时间 16.8 sec，余正常。2020-07-12，D-二聚体+凝血筛查：D-二聚体测定 80.00 ng/mL，凝血酶原时间 10.60 sec，部分活化凝血活酶时间 32.8 sec，凝血活酶时间 14.8 sec，纤维蛋白原 4.92 g/L，国际标准化比值 0.98。8.血糖情况：定期监测血糖大致正常，2020-06-28停用二甲双胍，餐前血糖波动3.9-7.1mmol/L之间。 9.呼吸系统：2020-06-23胸部正位1、心肺未见明显异常；2、左侧第3前肋远端膨大，考虑先天变异。10.月经情况：患儿初次月经为2018.7.8，此后月经紊乱，月经周期10余天至4月余，持续2-3天干净，量少，有痛经表现，最近1次月经2020.5.25，患儿入院以来偶诉有下腹部疼痛，2020-07-13彩色多普勒超声常规检查(妇科)经腹部探查：子宫内膜厚约0.7cm。子宫、双侧卵巢未见明显异常。目前未见月经。11.口腔科会诊：2020-07-08口腔科医师看过患儿，左上Ⅶ Ⅵ、右上 Ⅵ Ⅶ、左下Ⅶ Ⅵ、右下Ⅵ Ⅶ，龋坏，诊断：龋齿。处理：右下Ⅵ Ⅶ，进口树脂填充。建议：继续治疗填充。目前诊断：“1.原发性肾病综合征（激素依赖，频复发，局灶节段性肾小球硬化） 2.急性肾损伤（2期） 3.2型糖尿病 4.低钙血症 5.低钾血症 6.泌尿道感染（无乳链球菌、大肠埃希菌） 7.EB病毒感染 8.龋(牙) ”。患儿目前体温正常，颜面及双下肢仍有浮肿，无诉腹痛，无腹泻，无诉头晕、恶心，无黑朦、视物模糊，无肉眼血尿，无尿频、尿急、尿痛，无咳嗽，无出血点，无四肢酸痛，无呕吐、腹胀等，精神、睡眠可，食欲欠佳。晨起体重40.55Kg，血压107/69mmHg，腹围：66cm。昨日24小时总入量894ml,出量1410ml(其中：大便100ml、尿1310ml)，尿量折合1.34ml/kg.h。查体：神志清楚，眼睑稍浮肿，咽不红，扁桃体无红肿，未见三凹征，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心音 有力，律齐，未闻及杂音。腹稍胀，软，未扪及包块，无压痛、反跳痛，肝区肋下未及，脾区肋下未及。肢端暖，CRT正常，巴彬斯基征(-)，克氏征(-)，布氏征(-)。双下肢凹陷性水肿。治疗上目前主要为：1.肾病治疗：甲泼尼龙片（16mg bid)口服治疗、他克莫司（1.5mg qd)抑制免疫反应；2.对症治疗：尿激酶及肝素钠抗凝，补充钙剂，辛伐他汀调整血脂等治疗，必要时予补充白蛋白和利尿等处理，注意生命体征的监护，注意观察水肿情况，注意监测血糖、血压、体重等。注意复查血常规、CRP、生化、凝血功能、24小时尿蛋白等检查，病情续观。 | 2020-07-17 | 张*丹 | ||
| 3277***01 | 林*羽 | 儿内科二区 | 828 | 会诊记录 | 适才眼科会诊：查体：神清，反应好，营养良好,肤色正常，眼睑浮肿，眼压：R：17mmhg L：15mmhg。眼底，双眼前节：未见明显异常。诊断：双眼眼压及眼底、晶状体、角膜未见明显异常。处理：眼科随诊。同意贵科目前诊断及治疗；遵嘱执行。 | 2019-10-15 | 钟*霖/陈*宁 | ||
| 2421***01 | 关*艳 | 儿内科一区 | 733 | 抢救记录 | 适才查看患儿反复发热，精神倦怠，反应稍差，呼吸急促，阵发性咳嗽剧，无明显发绀等症。心电监护示：心率140次-150次/分，面罩给氧下血氧91-92%。查体：体温 38.1℃，呼吸促，明显三凹征，双肺闻及湿罗音，心率150次/分，心音有力，心律齐，未闻及杂音，腹部查体无殊。四肢稍凉，CRT小于2秒。陆妹副主任医师示：患儿呼吸促，三凹征明显，心率偏快，呼吸运动增强，存在缺氧表现，予迁入重症室，告病重，重症监护，予湿化氧疗仪（FiO2 40% 10L/min）给氧支持，甲强龙抗炎、咪达唑仑镇静、继续普米克+可必特雾化及适当补液治疗。经处理，患儿呼吸较前平稳，心率波动在120-130次/分，血氧维持在95%以上，抢救成功。参与抢救人员：陆妹副主任医师、林宝花住院医师、谷松磊住院医师、汪暂婷护师。 | 2017-03-18 | 陆*/谷*磊 | ||
| 3504***02 | 刘*燕 | 外科(病区) | 1646 | 出院前病程记录 | 化疗第10天，患者未诉不适，饮食睡眠好，精神佳。查体：生命征平稳，心肺听诊正常。术区加压包扎好，切口敷料无渗血、渗液。指示：患者目前一般情况良好，予办理出院。出院嘱：1、门诊监测血常规、肝肾功能电解质；2、于2020.09.29返院化疗。3、如有不适，及时随诊；术后3个月复查（2662026)。 | 2020-09-17 | 林*丽 | 林*丽 | |
| 2702***01 | 朱*惠 | 儿内科一区 | 739 | 死亡病程记录 | 患儿09:45出现血氧饱和度降至35%，心率降至56次/分，面色青紫，意识不清，立即予心脏按压，复苏囊加压给氧，予肾上腺素多次静推及持续心脏按压等处理，经积极抢救30分钟，患儿心率、呼吸无法恢复，10：15床边心电图示呈一直线，双侧瞳孔散大、固定，宣告临床死亡。 | 2018-01-17 | 郑*玲 | ||
| 2813***01 | 徐*希 | 耳鼻喉科(病区) | 15+4 | 手术前小结 | 患儿，徐予希3003962039，女，4岁3个月，以“自幼言语含糊，发现舌系带过短2周。”为主诉于2018-05-23 09:00:24步行入院。查体：生命征平稳，神清，心肺腹查体无殊，专科情况：耳部：双侧耳廓无畸形；双侧外耳道通畅，鼓膜未见明显异常。鼻部：外观无畸形，双侧下鼻甲稍肿大，双侧中鼻道未见新生物及脓性分泌物，鼻中隔无明显偏曲。各鼻窦区无压痛。口咽部：舌外形正常，舌系带短、粗，伸舌受限，舌尖呈M型凹陷。咽腔，粘膜无充血，双侧扁桃体不大，咽粘膜光滑，悬雍垂居中，软腭活动好，咽侧索无肥厚，鼻咽部腺样体不大。喉咽部：喉外形正常，喉结居中，随吞咽上下移动，喉摩擦感存在，间接喉镜检查见会厌无红肿，余未能看清。颈部：颈部外形正常，未见颈静脉怒张； 颈软，气管居中，甲状腺未及肿大，未闻及血管杂音，颈动脉搏动正常。未触及肿大淋巴结。辅助检查：血尿粪常规、肝肾功能、凝血功能、心电图、胸片等未见明显异常。HBsAg阴性。术前诊断：舌系带过短。患者症状明确，解剖畸形，非手术方法不能改善，手术指征明确，术前检查未发现明显手术禁忌症，拟明日全麻下行舌系带成形术。麻醉师会诊意见：同意全麻。术前准备已完善，已将术中术后可能发生的危险及并发症告之患儿家属，表示理解同意手术并签字为证。I类切口，根据临床抗生素使用指南，术前30分钟使用头孢一代使手术时切口无菌，防止术后感染，术后无需使用抗生素。 | 2018-05-23 | 陈*菲 | ||
| 1628***02 | 林*育 | 妇产科特需病区 | 2020 | 术后记录 | 产妇林*育，女，30岁，以疤痕子宫、拒绝阴道试产为手术指征于今日在腰硬联合阻滞麻醉下行子宫下段横切口剖宫产+右侧输卵管系膜囊肿剥除术。常规消毒铺巾，剔除原耻骨联合上约2横指陈旧性手术疤痕，切口横形长约12cm，见疤痕组织僵硬，筋膜、肌肉、腹膜致密粘连，进腹稍困难，膀胱与子宫前壁下段致密粘连，并与腹膜带状粘连，子宫膀胱陷凹完全封闭，予锐性分离粘连带，于原子宫疤痕上方0.5cm处作一横切口，向两侧撕开至足够胎儿娩出，09:26以LOA位娩出一活男婴，脐带绕颈2周，松，Apgar评分10分，出生体重3045克，羊水清，量约600ml，断脐后交台下处理。剖宫产术中，未行早吸吮。缩宫素20单位宫肌注射及20单位加入静滴促进子宫收缩，胎盘、胎膜自然娩出，肉眼观未见明显缺损，擦拭宫腔，无明显组织残留，常规缝合子宫切口，宫缩好。检查见子宫前壁中段处约4×2CM面积与腹膜致密粘连，锐性分离粘连带，后予缝合子宫前壁粘连创面。探查左附件及右卵巢未见异常，右输卵管系膜内可见一直径约2CM大小壁薄囊肿，肿物内见清亮囊液，亦予完整剥除，系膜剥离创面予2-0可吸收线连续缝合无出血。术中予再生氧化素2片覆盖子宫前壁粘连分离创面。清点器械、纱布无误，查无出血后关腹，分层缝合腹壁。术中出血约350ml，补液1100ml，尿量200ml，色清，术毕安返病房。术后注意监测生命征、尿量，注意宫缩及阴道出血。继续予抗生素预防感染，并予补液、促宫缩治疗。术后将切除囊肿示产妇本人后送病检。术后诊断：1.G3P2 38+2周宫内妊娠LOA剖宫产分娩 2.瘢痕子宫 3.脐带绕颈 4.右侧输卵管系膜囊肿 5.足月新生儿。 | 2017-04-27 | 林*枝 |