手术记录
2025-01-21
住院手术记录数据集样例数据（注：患者基本信息相关字段关联自患者基本信息数据集。）
| 住院号 | 姓名 | 性别 | 年龄 | 科别 | 床号 | 病历类型 | 手术日期 | 术前诊断 | 术中诊断 | 术后诊断 | 手术名称 | 麻醉方法 | 麻醉人员 | 手术经过 | 手术者 | 手术开始时间 | 手术结束时间 | 手术切除标本 | 手术并发症 | 术中输血量 | 术中失血量 | 记录时间 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 4167***07 | 吴*好 | 女 | 45岁 | 外科(病区) | 1633 | 手术记录单 | 2023-03-01 | 1.右乳浸润性导管癌（cT2N1M0，IIB期，luminaB型） 2.手术前恶性肿瘤化学治疗 | 1.右乳浸润性导管癌（cT2N1M0，IIB期，luminaB型） 2.手术前恶性肿瘤化学治疗 | 右侧单侧保乳乳腺改良根治术 | 全麻 | 林* | （包括病人体位、切口处理经过及病理标本肉眼所见等）患者取仰卧位，右上肢外展90°，右肩下垫高30°，消毒铺巾，取右乳外上弧形切口，于皮下浅筋膜浅层游离，沿原肿瘤部位外1cm左右切除病灶；并取上下内外切缘送检，报告为均未见癌细胞累及。创面彻底止血，4个0美容线修整腺体，瘤床上钛夹标记（共3枚）。向腋窝方向游离，达腋窝时打开肩锁筋膜，裸露出腋窝，清扫腋窝范围上至腋顶，后至肩胛肌血管，外侧见胸背神经，内侧见胸长神经，腋顶进行清扫，未见明显肿大淋巴结。同时由内结扎腋血管各分支，将清扫的腋窝淋巴结及组织一并切除。创面彻底止血。在腋窝放置一硅胶引流管另戳洞引出接负压，皮肤间断缝合，切口加压包扎。手术过程顺利，术中出血50ml，术中补液1500ml，手术后患者安返病房休养。切除标本术后全部送常规病检。 | 蒋*宇 | 2023-03-01 16:05:00 | |||||||
| 4236***01 | 黄*芳 | 女 | 37岁 | 产科三区 | 1116 | 手术记录单 | 2023-03-01 | 1.为横产式和斜产式给予的孕产妇医疗 2.妊娠期糖尿病 3.窦性心动过缓 4.G4P2 37+6周宫内妊娠状态LScA 5.高龄经产妇妊娠监督 | 1.为横产式和斜产式给予的孕产妇医疗（外倒转术后） 2.妊娠期糖尿病 3.窦性心动过缓 4.G4P2 37+6周宫内妊娠状态LOA 5.高龄经产妇妊娠监督 | 胎位外倒转术 | 未麻醉 | - | （包括病人体位、切口处理经过及病理标本肉眼所见等）孕妇取仰卧位，双下肢略屈曲并略外展，露出并放松腹部，超声查清胎位及胎先露，超声全程监测，持续胎心监测；立于孕妇右侧，胎臀位于患者左侧，胎头位于患者右侧，两手插入先露部下方，在孕妇腹部及子宫肌肉充分松弛的状态下，一手握住胎儿臀部，另一手轻按胎头的枕部，使其俯屈，沿胎儿腹侧将胎头向子宫体侧方推移并缓慢下滑，托胎臀由子宫侧面向上移动，与推头的方向相配合。至头位。结束手术。用束带固定胎位，术中胎心基线145次/分，变异性好。术后持续胎心监测，注意宫缩及出血，多头腹缚带固定胎位。术后诊断： 1.为横产式和斜产式给予的孕产妇医疗 2.妊娠期糖尿病 3.窦性心动过缓 4.G4P2 37+6周宫内妊娠LOA 5.高龄经产妇妊娠监督 。 | 林*珠 | 2023-03-01 17:01:00 | |||||||
| 4236***01 | 郑*敏 | 女 | 28岁 | 产科三区 | 1308 | 剖宫产手术记录 | 2023-03-02 | 1.G1P0 39+4周宫内妊娠状态LOA 2.肝功能检查的异常结果 3.乙肝表面抗原携带者 | 1.G1P1 39+5周宫内妊娠LOA经剖宫产术分娩 2.肝功能检查的异常结果 3.乙肝表面抗原携带者 4.足月新生儿 | 剖宫产术，子宫下段横切口 | 腰硬联合阻滞+基础麻醉 | 纪*端 李*炯 | 1.孕妇取平卧位,腹壁皮肤常规消毒。2.于耻骨联合上二横指作一长约12公分横切口,分层切开皮肤、脂肪、筋膜、腹膜3.用盐水纱布保护肠曲 见子宫色泽红润向右偏转,子宫下段薄,长8cm√（1）低颈方式：于子宫下段作横弧形切开浆膜层，向膀胱侧作钝性分离，将子宫肌层任一小横切口，插入两食指分向两侧高处横形剪开、撕开，到足够娩出胎儿之长度。/（2）古典方式：子宫体上作一小直切口，再分别向上、下剪开子宫肌层，到足够娩出胎儿之长度。4.先露:／高浮、／半入、／固定、／深入 。术中见羊水清，量500ml。5.胎位及胎儿娩出方法：（1）头:LOA位转到/位,胎头用手托出容易，断脐后交助手处理。（2）臀:/位,/,按臀位助产法娩出胎儿,/，断脐后交助手处理。（3）胎儿性别男，单。/（4）体重3690g，/g。（5）评分10-10-10，评分/。6.宫体注射催产素10单位，胎盘：自然剥离、拭清宫腔内残余胎膜。7.子宫切口缝合:第一层1/0可吸收线连续缝合；第二层1/0可吸收线连续缝合；第三层/线/缝合。8.探察双附件外观无异常,找出/侧输卵管，用/线依/法结扎之；/侧输卵管亦用同法处理之。9. 腹膜、筋膜、脂肪，用可吸收线分层常规缝合。皮肤用4/0可吸收线连续皮内缝合。10.手术经过:良好原因:麻醉效果满意11.手术备注:/出血量:300ml输血量:/ml补液量:700ml尿量:200ml尿色:清 | 林*珠 刘* | 2023-03-02 10:14:00 |